La chirurgia bariatrica nasce all’inizio degli anni ‘50 ma per lungo tempo è stata catalogata come chirurgia di nicchia, relegata a pochi volenterosi che avevano a cuore la salute e la vita degli obesi. Con il miglioramento delle tecniche chirurgiche, e la conseguente riduzione delle complicanze associate all’intervento, si è assistito ad una diffusione su larga scala di questa chirurgia. Essa tuttavia viene realmente sdoganata soltanto all’inizio degli anni 2000. E’ proprio in questi anni, infatti, che compaiono i primi articoli scientifici che evidenziavano come la chirurgia bariatrica fosse efficace non solo nel determinare un incremento della qualità di vita ma anche nel migliorare l’aspettativa di vita dei pazienti. In un articolo del 2004 venivano confrontati 2 gruppi: pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica vs pazienti non sottoposti a chirurgia. Gli autori giungono ad una conclusione per quegli anni CLAMOROSA: “i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica hanno un rischio significativamente ridotto di sviluppare malattie cardiovascolari, tumori, infezioni, e patologie mentali o psichiatriche rispetto al gruppo di controllo”. E ancora “la chirurgia bariatrica decresce significativamente la mortalità globale dei pazienti”.
Nasce la RIVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA BARIATRICA
L'obesità è una delle maggiori sfide della salute pubblica del 21° secolo. Essa viene definita mediante l'indice di massa corporea (IMC o BMI), che si calcola dividendo il peso di una persona (in chilogrammi) per il quadrato della sua altezza (in metri). Una persona con un BMI di 30 o più è generalmente considerata obesa. Una persona con un BMI uguale o superiore a 25 è considerata in sovrappeso. Dagli anni 80 la prevalenza dell'obesità è pressoché triplicata in molti paesi europei e il numero delle persone colpite continua ad aumentare in maniera allarmante. In Italia l’incidenza dell'obesità è stimata intorno al 10% (circa 6 milioni di casi) con importanti differenze geografiche tra nord e sud.
L'eccesso di peso otre a causare disabilità fisiche e problemi psicologici che si ripercuoto sulla sfera sociale, aumenta drasticamente il rischio di sviluppare numerose patologie tra cui malattie cardiovascolari, cancro e diabete.
La chirurgia bariatrica è una branca della chirurgia che si occupa del trattamento dell'obesità e delle sue complicanze. Essa infatti si pone come obiettivi primari non solo il dimagrimento del paziente (con conseguente beneficio sulla qualità della vita) ma anche il miglioramento (o la risoluzione) di tante patologie obesità-legate come il diabete mellito di tipo II, l'ipercolestertolemia, l'ipertensione arteriosa. In particolare, per quanto riguarda il compenso glicemico, numerosi studi clinici evidenziano un sostanziale miglioramento o addirittura una risoluzione del diabete mellito di tipo 2 indipendentemente dal calo ponderale ottenuto con la chirurgia bariatrica.
La validità dell’approccio chirurgico è ormai ampiamente dimostrata e testimoniata dal drastico e continuo aumento del numero di interventi effettuati annualmente.
VALUTAZIONE CHIRURGICA E INDICAZIONE ALLA TERAPIA CHIRURGICA
Ad oggi è possibile proporre un intervento di chirurgia bariatrica quando:
- IMC ≥ di 40.
- IMC ≥ di 35 in presenza di patologie obesità legate.
- IMC ≥ di 30 in presenza di diabete mellito di tipo II
La condizione che potrebbe sostenere l’indicazione all’ intervento chirurgico è la dimostrata impossibilità a ridurre il peso con altri approcci terapeutici.
Una volta inquadrato il paziente, il team multidisciplinare costituito dall’endocrinologo, dal chirurgo, dal dietologo e dallo psicologo/psichiatra propone l’intervento di chirurgia bariatrica..
Consistono nel praticare una restrizione reversibile dello stomaco che induce un rapido senso di sazietà .
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
Viene praticato con il posizionamento di un anello di silicone a 1,5 cm. dalla giunzione esofago-gastrica, confezionando una tasca gastrica del volume di 20-30 ml (equivalente al contenuto di una tazza di caffè). Nella faccia ventrale del bendaggio è presente una camera che si può riempire di liquido attraverso un dispositivo (port) che viene collocato a livello sottocutaneo. Il riempimento della camera consente la riduzione del calibro del punto di passaggio del cibo fra la parte di stomaco sopra il bendaggio e la parte al di sotto di esso. L'intervento di bendaggio viene generalmente praticato in pazienti giovani, non superobesi, con un BMI che non supera quindi i 40kg/m2 e con buone capacità cognitivo- comportamentali, cioè che siano pazienti psicologicamente stabili.
Consistono nel praticare una restrizione dello stomaco, associato o meno a tratti di intestino bypassati a seconda del tipo di intervento chirurgico, con conseguenti modificazioni ormonali che promuovo un senso di sazietà precoce.
SLEEVE GASTRECTOMY
L'intervento consiste in una resezione verticale di circa 3/4 di stomaco. Lo stomaco residuo avrà un volume di circa 100 – 150 ml ed avrà la forma di una manica, da cui il termine inglese sleeve. Oltre all'aspetto puramente restrittivo, e quindi all'inevitabile riduzione dell'intake di cibo, contribuiscono al dimagrimento numerose modificazioni ormonali. L’asportazione del fondo gastrico, dove viene sintetizzata la maggior quantità di grelina, un ormone che induce la fame, determina la quasi totale assenza del senso della fame nelle fasi immediatamente successive all’intervento. Dopo l'intervento chirurgico si assiste, inoltre, ad un più rapido svuotamento gastrico rispetto alle condizioni basali, che si traduce
nell'attivazione di una serie di ormoni (GLP 1, GLP 2, CCK) che promuovo sia un ulteriore riduzione della fame sia un rapido senso di ripienezza gastrica. Questo intervento viene praticato o come intervento primario o come prima step in previsione di un successivo by-pass gastrico nei pazienti super obesi con BMI maggiore di 50 kg/m2
BYPASS GASTRICO
Si confeziona una piccola tasca gastrica del volume di circa 30 ml a cui si collega (si anastomizza) un’ansa del digiuno recuperata a circa 80/100 cm dall’ angolo di Treitz. Questo tratto di intestino è chiamato tratto alimentare. La continuità dell’intestino al di sotto del duodeno, necessaria per veicolare la bile ed il succo pancreatico, viene assicurata anastomizzando il tratto bilio pancreatico con il digiuno a circa 150/200 cm dalla sutura tra tasca gastrica ed intestino. L’intervento di Bypass Gastrico viene eseguito nei pazienti con BMI> 40 kg/m2 che presentano malattie associate come diabete 2, ipertensione, insufficienza cardiorespiratoria e apnee notturne, artrosi dell’anca e del ginocchio. L’intervento è particolarmente indicato nei pazienti con reflusso gastroesofageo eoppure nei mangiatori di dolci.
E’ considerato, inoltre, l’intervento di elezione nei pazienti che non presentano buone capacità comportamentali o cognitive, di carattere fragile e non adatti a mantenere un comportamento alimentare corretto e costante.
MINI GASTRIC BYPASS (meglio definito By-pass gastrico con con anastomosi singola o con anastomosi unica)
L’intervento consiste in un primo tempo chirurgico restrittivo finalizzato alla creazione di una piccola tasca gastrica verticale, del volume di circa 60 ml.Il secondo tempo dell’intervento, prevede l’unione (anastomosi) tra la tasca gastrica e l’intestino tenue, “saltando” (by-passando) un tratto di 200-250 cm di piccolo intestino misurati a partire dal duodeno.
Il mini by-pass gastrico presenta due differenze rispetto al Bypass classico:
1) la creazione di un serbatoio gastrico lungo.
2) il confezionamento di una sola anastomosi tra stomaco sezionato ed intestino. Analogamente al by-pass gastrico anche nel mini by-pass gastrico lo stomaco ed il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti.
Il mini by-pass determina un calo del peso corporeo con il meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotta. Il passaggio di cibo appena masticato, ma non digerito, in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma, determina una stimolazione che genera un senso di sazietà precoce di grado
variabile.
Dopo questo intervento, come accade anche dopo il by pass gastrico tradizionale, lo stomaco escluso, il duodeno e le vie biliari non sono più esplorabili con le metodiche radiologiche ed endoscopiche standard.
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REDO-SURGERYIn questo capitolo della chirurgia bariatrica vengono incluse differenti metodiche tutte accomunate dall'essere un re-intervento dopo un primo step di chirurgia bariatrica.Chirurgia di conversioneProcedure che portano un cambiamento di tipologia e/o di meccanismo di azione rispetto al precedente intervento chirurgico. I fallimenti sul calo ponderale sono la causa più frequente di conversione.Chirurgia di revisioneProcedure che modificano parti di un intervento chirurgico senza alterarne la tipologia. Leindicazioni più frequenti sono i fallimenti sul calo ponderale e le complicazioniRestaurazioneProcedure che restaurano la normale anatomia. Le complicazioni sono la causa più frequente di restaurazione.